L’Assurance maladie en France rembourse une partie des dépenses des soins médicaux des Français. Une autre partie reste à la charge des individus. Cette partie s’appelle le ticket modérateur.
Ce ticket modérateur existe pour toutes les prestations, toutes les consultations et tous les actes médicaux remboursables. Les individus ayant souscrit à une mutuelle santé peuvent voir leur ticket modérateur être pris en charge dans la totalité ou partiellement, selon le forfait souscrit.
Le montant du ticket modérateur
L’Assurance maladie prend en charge les remboursements des frais de santé en fonction de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Ce pourcentage n’est que très rarement de 100%, d’où l’existence du ticket modérateur. Le ticket modérateur peut être remboursé entièrement ou en partie lorsque l’individu est couvert par une mutuelle.
Le pourcentage de remboursement varie selon plusieurs facteurs tels que :
- Le profil de l’assuré
- Le risque couvert (maternité, accident de travail, incapacité de travail, maladie, pathologie, invalidité, handicap)
- Le type de soins reçus
- Les médicaments nécessaires
- Les appareillages requis (prothèses auditives, prothèses dentaires, etc)
- L’acte médical concerné par le remboursement
- Le type de professionnel de santé consulté (spécialiste ou généraliste)
- Le respect ou non par l’individu du parcours de soins coordonnés
Comment calculer le montant du ticket modérateur ?
Prenons un exemple, celui de la consultation chez son médecin traitant. Pour ce service, la base de remboursement de la sécurité sociale (aussi appelée tarif conventionnel) est de 25 euros.
L’Assurance maladie prend en charge 70% de cette base. Le ticket modérateur, ou le reste à charge pour le patient, est donc de 30% du tarif conventionnel de 25 euros, soit 7,50 euros. Il faut ajouter à cela la participation forfaitaire d’un euro pour cette prestation. Le montant total du ticket modérateur s’élève donc à 8,50 euros pour le patient.
Prise en charge par les complémentaires santés
Le ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle individuelle ou la mutuelle d’entreprise. Le niveau de prise en charge varie en fonction des garanties souscrites au contrat de couverture, ainsi que du caractère responsable (ou non) du contrat de mutuelle.
La prise en charge peut donc être plus ou moins étendue selon les forfaits choisis. De même, selon les types de contrats et les compagnies d’assurance, les assurés peuvent bénéficier du tiers payant. Dans ce cas, les assurés n’avancent aucune somme au moment du paiement.
Peut-on être exonéré du ticket modérateur ?
Il est possible, dans certaines circonstances, d’être dispensé d’avancer quelconque dépense pour ses frais de santé. Ainsi, pour les personnes exonérées du ticket modérateur, l’Assurance maladie rembourse l’intégralité des dépenses de santé.
Les personnes et les situations suivantes bénéficient de l’exonération du ticket modérateur :
- Les personnes qui sont atteintes d’une affection de longue durée (ALD). A noter que le patient sera exonéré du ticket modérateur uniquement pour les soins et les actes médicaux liés à son affection.
- Les femmes enceintes. L’exonération du ticket modérateur est applicable à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement. Tous les actes médicaux et prestations remboursables en lien ou non avec la grossesse sont inclus dans l’exonération.
- Les nouveau-nés, durant les trente premiers jours de leur venue au monde. Dans ce cas, l’exonération du ticket modérateur couvre les frais d’hospitalisation.
- Les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire).
- Les frais d’hospitalisation, dès le 31eme jour.
- Les individus titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire d’invalidité. La plupart des dépenses de santé pour ces personnes sont comprises dans l’exonération du ticket modérateur.
- Les examens de prévention bucco-dentaire dès le sixième anniversaire des enfants.
- Les mineures âgées d’au moins quinze ans qui encourent des dépenses pour des moyens de contraception ou pour une interruption volontaire de grossesse (IVG).
- Les analyses en laboratoire pour la détection de l’hépatite C et du sida.
- Les dépenses de santé liées à des actes de terrorisme.
La part des dépenses non remboursées par l’Assurance maladie
Les dépassements d’honoraires
Les professionnels de santé exercent selon trois secteurs: le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Les médecins exerçant dans le secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Les remboursements des frais de santé se font donc sur la base du tarif conventionné.
Si l’assuré a souscrit à une mutuelle, il n’a aucun reste à charge (et donc aucun ticket modérateur). Dans le secteur 2, les professionnels de santé peuvent appliquer des dépassements d’honoraires. L’assuré est remboursé selon la BRSS, et le ticket modérateur résultant peut être pris en charge par une mutuelle, selon les contrats souscrits.
Le secteur 3 est non conventionné. Les remboursements de l’Assurance maladie se font sur une base de tarif d’autorité pour les dépenses encourues chez les professionnels de santé dans ce secteur. Dans ce cas, le ticket modérateur est bien plus important.
Les participations forfaitaires
Le coût de certains actes médicaux inclut parfois des forfaits, qui ne sont remboursables ni par les mutuelles ni par l’Assurance maladie.
Par exemple: la participation forfaitaire d’un euro pour les consultations médicales, la franchise médicale de 50 centimes sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, le forfait de participation de 19,61 euros pour les urgences qui ne sont pas suivies d’une hospitalisation, ou encore le forfait de 24 euros applicable aux actes médicaux dont le coût est de plus de 120 euros.
Les consultations en dehors du parcours de soins coordonné
Le parcours de soins coordonné a été mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, dans le but de confier à un médecin traitant désigné les diverses interventions par d’autres professionnels de santé pour un même assuré, afin de rationaliser les soins offerts.
Tout assuré qui ne respecte pas le parcours de soins coordonné ne sera pas bien pris en charge par l’Assurance maladie et subira une majoration de son ticket modérateur.
Deux situations expliquent le non-respect du parcours de soins coordonné :
- l’assuré a consulté un spécialiste sans avoir été orienté par son médecin traitant (dans ce cas, le taux de remboursement de l’Assurance maladie est de 30% au lieu de 70%),
- l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant.
Il est important de noter que les mutuelles ne remboursent pas les tickets modérateurs majorés.