L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) remplace depuis 2017 le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Son objectif principal étant d’optimiser l’accès aux soins en évitant les renoncements pour motifs financiers. De quoi s’agit-il exactement ? Quelles différences entre OPTAM et OPTAM-CO ? Quel impact sur vos remboursements de frais médicaux ? Voici tout ce qu’il faut savoir pour bien comprendre ces acronymes et faire un choix éclairé.
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
L’OPTAM est un accord contractuel entre les médecins de secteur 2 et l’Assurance Maladie.
Commençons d’abord par rappeler qu’un médecin de secteur 2, à la différence d’un médecin de secteur 1, a choisi de pratiquer des dépassements d’honoraires et de ne pas se restreindre à l’application des tarifs conventionnés par la Sécurité Sociale.
L’objectif de cet accord OPTAM est de limiter ces dépassements d’honoraires. Il est facultatif et signé pour une durée d’un an, renouvelable. Il permet aux patients d’être mieux remboursés par la Sécurité Sociale et par leur complémentaire santé ou mutuelle.
Un médecin exerçant en secteur 3 ne pourra pas adhérer à l’OPTAM.
Quelles sont les obligations pour un médecin sous OPTAM ?
Pour calculer le taux de dépassement d’honoraires autorisés pour un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, la Sécurité Sociale se base sur les dépassements d’honoraires moyens ayant été constatés sur les trois dernières années, dans la même spécialité médicale. Toutefois, ce dépassement ne peut jamais dépasser 100% du tarif conventionné de la Sécurité Sociale.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif conventionné est de 25€. Un médecin en secteur 2 ayant signé un contrat OPTAM ne pourra pas facturer plus de 50€, soit 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale.
L’OPTAM impose également aux médecins de ne pas pratiquer de dépassement d’honoraire dans certaines situations, telles que les consultations de patients adhérents à la Complémentaire Santé Solidaire, ou pour les urgences.
Qu’est-ce que l’OPTAM-CO ?
L’OPTAM-CO est exactement la même chose que l’OPTAM, mais cette solution s’applique spécifiquement aux médecins spécialisés en Chirurgie ou en Obstétrique. Pour être dans cette catégorie, il faut que le médecin pratique au minimum cinquante actes qui portent l’une des deux appellations : acte de chirurgie ou acte obstétrique.
Quels sont les avantages de l’OPTAM ?
Pour les patients
Consulter un médecin adhérent à l’OPTAM représente un avantage principalement financier pour les patients. D’une part, les dépassements d’honoraires sont limités et donc la consultation sera moins coûteuse, d’autre part, la Sécurité Sociale et la mutuelle rembourseront mieux, donc le reste à charge sera moins important.
C’est également une tranquillité d’esprit supplémentaire de savoir à quel tarif maximum s’attendre avant de consulter.
Pour les médecins
La démarche d’adhésion à l’OPTAM n’est jamais obligatoire et se fait de façon volontaire. Pour inciter les médecins à signer cette convention, il y a quand même quelques avantages.
Le premier est qu’à la signature, le médecin perçoit une prime. Le second est que la Sécurité Sociale s’engage à rembourser plus rapidement les praticiens adhérents.
Quel impact sur les remboursements de l’Assurance maladie ?
La Sécurité Sociale suit une grille de remboursement différente pour les médecins de secteur 1 ou de secteur 2. Pour reprendre l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste, le remboursement de la Sécurité Sociale pour un médecin de secteur 1 s’élève à 70% du tarif conventionné, qui est comme nous l’avons vu de 25€.
Le remboursement par la Sécurité Sociale est donc de 16,50€. Pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, le taux de remboursement est toujours de 70%, mais le tarif de base sur lequel ce pourcentage s’applique passe à 23€. Le remboursement est donc de 15,10€.
Maintenant, si le médecin de secteur 2 est adhérent à l’OPTAM le tarif de base de la consultation est le même que celui d’un médecin de secteur 1 : 25€.
Quel impact sur les remboursements de la mutuelle ?
Les mutuelles ont en général deux plafonds de remboursements distincts, l’un pour les professionnels de santé conventionnés en secteur 2 et adhérents à l’OPTAM, et l’autre pour ceux qui n’y adhèrent pas. Dans le premier cas, les remboursements sont plus élevés.
Les médecins adhérents à l’OPTAM bénéficient d’une couverture minimum de 20% de plus que le tarif conventionné de la Sécurité Sociale
Il est donc préférable de consulter un médecin adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO pour maîtriser vos dépenses de santé et être mieux remboursé. Pour savoir si un professionnel de santé est adhérent ou non, vous pouvez vous rendre sur le site ameli.fr ou lui poser la question.